TEMA 3: REHABILITACION DEL NIÑO SORDO

1.1.        GENERALIDADES

Empezamos explicando cuales son los componentes del oído:

-Oído externo:

Esta formado por el pabellón de la oreja, conducto auditivo externo y membrana de tímpano. Su función es recoger, conducir y transmitir el sonido al oído medio. El tímpano es el que separa el externo del medio.

-Oído medio:

Esta formado por huesecillos y músculos. La cadena de huesecillos la componen el estribo, el martillo y el yunque. Se golpean entre ellos, conduciendo las vibraciones desde el tímpano hasta el oído interno.

los músculos que lo forman son el tensor del tímpano y el músculo del estribo (que se activa si un sonido llega muy elevado al tímpano)

-Oído interno:

Lo forman la cóclea y el caracol. También lo forma el aparato vestibular que tiene su función relacionada con el equilibrio. la cóclea esta formada por:

1-Rampa media o conducto coclear: es la parte más importante del oído interno. Ahí están las células sensoriales del órgano de Corti.

2-Rampa vestibular: separada de la rampa media por la membrana de Reissner. En la entrada esta la ventana oval.

3-Rampa timpánica: Al final se encuentra la ventana redonda. Esta y la vestibular están llenas de un liquido llamado perilinfa. La rampa media la llena de un liquido con alto contenido en potasio llamado “endolinfa”.

En el órgano de Corti hay células sensoriales auditivas. Ahí nacen las fibras nerviosas que forman el nervio auditivo. Se apoyan en estructuras y células de sostén.

1.2.        CONCEPTO DE DEFICIENCIA AUDITIVA

Disfunciones o alteraciones cuantitativas en una correcta percepción auditiva además trae aparejadas otras alteraciones cuya gravedad vendrá condicionada por factores tan importantes como son la intensidad de la pérdida auditiva y el momento de aparición de la misma.

Teniendo en cuenta que los órganos sensoriales proporcionan informaciones importantes que inciden en un desarrollo evolutivo adecuado de la persona, hay que considerar que el aislamiento y la falta de información a que se ve sometida ésta por causa del déficit auditivo pueden representar implicaciones importantes para su desarrollo del lenguaje y las diversas modalidades comunicativas, así como en los campos cognoscitivo, emocional, comportamental, social y ocupacional. Ocurren cuando hay un problema en los oídos o en una o más partes que facilitan la audición.

Una persona con una deficiencia auditiva puede ser capaz de oír algunos sonidos o puede no oír nada en absoluto. La palabra deficiencia significa que algo no está funcionando correctamente o tan bien como debería. La gente también utiliza palabras como sordo, sordera o duro de oído para referirse a las pérdidas auditivas. Es una de las anomalías congénitas más frecuentes. Los problemas auditivos también se pueden desarrollar más tarde en la vida de una persona.

1.3.        TIPOS DE DEFICIENCIA AUDITIVA

Hipoacusias:

Deficiencia auditiva ligera.
- Pérdida auditiva de entre 20 y 40 db.
- Pequeñas dificultades articulatorias.
- No identifican totalmente todos los fonemas.

Deficiencia auditiva media.
- Pérdida auditiva de entre 40 y 70 db.
- Identificación sólo de vocales.
- Articulación defectuosa.
- Lenguaje productivo limitado.

- Capacidad para la estructuración del pensamiento verbal.

Sorderas:

Deficiencia auditiva severa.
- Pérdida auditiva de entre 70 y 90 db.
- Percepción de algunos sonidos, pero imposibilidad de adquisición espontánea del lenguaje.
- Los afectados son llamados sordos medios.

Deficiencia auditiva profunda.

- Pérdida auditiva superior a los 90 db.
- No pueden adquirir el lenguaje oral.
- Tienen dificultades socioeducativas.
- Los afectados son llamados sordos profundos

1.4.        CLASIFICACIONES

1.4.1.    Dependiendo de la estructura dañada diferenciamos:

a)    Hipoacusia de transmisión o conductiva:

En el oído externo o medio. Origina pérdidas que generalmente van entre los 15 y 40 dB. afectando la cantidad y calidad de sonido recibido. Requieren de tratamiento médico o quirúrgico. La solución más frecuente es retirar el obstáculo y reparar las estructuras dañadas. Suele salir bien, garantizando la audición normal. En caso de infección se usan antibióticos y en caso de lesión del tímpano aplican timpanoplastia. Estos problemas no suelen afectar a la calidad del sonido sino a la cantidad pero tienen buen pronostico.

Las alteraciones  suelen estar producidas por otitis, rotura del tímpano o huesecillos, otras alteraciones en la cadena de huesecillos (otosclerosis) y disfunción de la trompa de Eustaquio.

Los neonatos discriminan el habla de otros sonidos o ruidos y, quizás como resultado de la estimulación intrauterina, prefieren la voz de la madre a la de "extraños".

Algunos niños presentan limitaciones en sus capacidades para aprender la información auditiva. Más allá de los problemas asociados con la pérdida auditiva están aquellos que involucran el procesamiento de la señal del habla (abstracción u organización de la información). Parece que tales niños adquieren el lenguaje más lentamente y por lo general experimentan también dificultades al aprender a leer.

b)    Hipoacusia de percepción o neurosensorial:

La lesión o disfunción se ubica(normalmente) a nivel del oído interno (células ciliadas de la cóclea), o en alguna región de la vía auditiva a partir de allí. Su origen puede ser genético, o adquirido por intoxicación (medicamentos ototóxicos tales como Neomicina, Gentamicina, Kanamicina y Estreptomicina, entre otros), infección, alteraciones vasculares y de los líquidos linfáticos del oído interno o traumas craneoencefálicos que afecten el lóbulo temporal, principalmente. Los problemas más comunes son fracturas de peñasco y conmoción laberíntica. El pronostico es más difícil, en la mayoría de los casos es irreversible. Los implantes cocleares son una buena solucion para las sorderas cuyo mal funcionamiento es por la cóclea. La deficiencia auditiva  neurosensorial afecta a la cantidad y a la calidad del sonido, lo que implica alteraciones en la percepción (distorsión o pérdida) del mensaje portado por el estímulo auditivo.

c)    Hipoacusia mixta:

Se encuentran afectados tanto al canal auditivo externo o medio, como al oído interno. Su origen puede multicausal.

d)    deficiencia auditiva de identificación:

La comprensión de conceptos es muy difícil debido a la mala recepción y percepción de las palabras. Se produce una alteración de la simbolización de origen central. Puede existir aisladamente pero es frecuente en la deficiencia auditiva de percepción. Generalmente se denomina disacusia o agnosia auditiva.

1.4.2.   Dependiendo de la magnitud de la sordera:

La audición en frecuencia aislada se llama resto auditivo. la discapacidad auditiva se divide en:

-audición normal: -10 a 20 db. -perdida severa: de 70 a 90 db

-perdida media: de 40 a 70 db. -perdida profunda: mas de 90 db.

-perdida media: de 40 a 70 db

La cofosis es la ausencia total de audición. Son pérdidas superiores a 100 db. constituyen las cofosis funcionales.

1.4.3.   Dependiendo del momento de aparición:

Aquí el punto de referencia es la edad en que e supone que las bases del lenguaje están ya instauradas. El pronóstico es distinto si un niño pierde la audición cuando ya conoce el lenguaje que si no lo conoce. El punto de referencia suele ser los 3 años.

-prelocutiva: antes de que se instale el lenguaje en el individuo o antes de los 36 meses.

-postlocutiva: despues de que el lenguaje haga acto de presencia en el sujeto. Después de los 36 meses.

1.5.        PATOLOGÍAS AUDITIVAS

1.5.1.   Congénitas

Las padecemos desde el momento del nacimiento:

Malformaciones que pueden afectar al oído externo, medio, interno e incluso agenesia del nervio auditivo. Las más frecuentes afectan al oído externo y medio, y se originan por alteraciones en el desarrollo embrionario.

Infecciones durante el embarazo: Enfermedades como la toxoplasmosis y la rubéola pueden provocar sordera en los fetos. Son las más importantes, aunque no las únicas.

Alteraciones durante el embarazo: Traumatismos, fármacos, radiaciones…

1.5.2.   Adquiridas

Infecciones:

·         Las otitis medias en la primera infancia, asociadas a cuadros infecciosos de vías respiratorias altas.

·         Otitis externas, generalmente relacionadas con los baños estivales.

·         Otitis medias crónicas (OMC): Más frecuentes en la edad adulta, suelen ser reactivaciones a través del oído externo y una membrana timpánica perforada. Producen supuraciones y pérdida auditiva de tipo conductivo o mixto.

·         Colesteatoma: Constituye una entidad dentro de las otitis medias crónicas. Genera la formación de una membrana con capacidad osteolítica que erosiona el hueso y acumula restos celulares avitales, que se infectan con frecuencia. Se resuelve quirúrgicamente.

1.6.        PERCEPCION AUDITIVA

1.6.1. Trastornos Centrales De La Percepción Auditiva

La audición es un proceso complejo que a menudo damos por sentado. Cuando los sonidos llegan al tímpano, esos sonidos (señales acústicas) comienzan a sufrir una serie de transformaciones a través de las cuales se convierten en neuroseñales. Estas neuroseñales pasan desde el oído, a través de las complicadas redes neurales, hasta otras partes del cerebro para nuevos análisis y, finalmente, reconocimiento o comprensión. Cuando alguien habla sobre capacidades auditivas, la mayoría de nosotros pensamos en el proceso que ocurre dentro del oído, es decir, la habilidad para detectar la presencia de un sonido. De la misma manera, cuando oimos que alguien tiene una pérdida de audición, creemos que la persona ha perdido completa o parcialmente su capacidad para detectar sonidos. Sin embargo, esta habilidad es solamente una parte del proceso que tiene lugar dentro del sistema auditivo.

Hay muchas personas que no tienen dificultad en detectar la presencia de un sonido, pero que tienen otros tipos de problemas auditivos (dificultad para entender conversaciones en ambientes ruidosos, problemas para seguir instrucciones complejas, para aprender nuevos vocabularios o un nuevo idioma) que pueden afectar su capacidad para desarrollar capacidades de lenguaje normales, tener éxito académicamente o comunicarse en forma efectiva. A veces, no se reconoce que estas personas tengan un problema de audición porque tienen la capacidad de detectar los sonidos o reconocer el habla en situaciones ideales de audición. Como parece que "oyen normalmenté", los problemas de estas personas son considerados resultado de un déficit de atención, un problema de comportamiento, una falta de motivación u otras causas. Si esto sucede, la persona puede ser tratada con tratamientos y medicamentos que no atacan el problema auditivo.

Los procesos centrales de percepción auditiva son los mecanismos y procesos del sistema auditivo, causantes de los siguientes fenómenos de conducta.

• Lateralización y localización de sonidos
• Discriminación auditiva
• Aspectos temporales de la audición, incluyendo
• -resolución temporal
• -enmascaramiento temporal
• -integración temporal
• -ordenamiento temporal
• Desempeño auditivo con señales acústicas rivales
• Desempeño auditivo con señales degradadas

Estos mecanismos y procesos se aplican a señales tanto verbales como no verbales y pueden afectar muchas áreas de funcionamiento, incluyendo el habla y el lenguaje (ASHA, 1996, pg. 41).

1.6.1.1. Definición De Proceso De Audición Central

Katz, Stecker y Henderson (1992) describen el proceso de audición central como "lo que hacemos con lo que escuchamos". En otras palabras, es la capacidad del cerebro (del sistema nervioso central) para procesar las señales sonoras que recibe. El cerebro identifica los sonidos analizando sus peculiaridades físicas distintivas, frecuencia, intensidad y características temporales. Estas son las características que percibimos como tono, volumen y duración. Una vez que el cerebro ha terminado su análisis de las características físicas del mensaje o sonido que recibió, construye una imagen de esa señal usando dichas partes componentes, para compararla con imágenes guardadas. Si encuentra otra igual, entonces entendemos lo que se dice o reconocemos los sonidos que tienen significados importantes en nuestras vidas (sirenas, campanillas, llantos, etc.).

Esta explicación es una simplificación de los procesos complicados y multifacéticos que ocurren dentro del cerebro. La complejidad de este proceso, sin embargo, puede ser apreciada si consideramos la definición del proceso de audición central elaborada por la Asociación Americana del Habla, el Lenguaje y la Audición, la ASHA (American Speech-Language-Hearing Association).

Esta definición reconoce que en el procesamiento de información auditiva están involucradas muchas funciones neurocognoscitivas. Algunas son específicas al proceso de señales acústicas, mientras que otras son de naturaleza más global y no necesariamente únicas al proceso de información auditiva (es decir, la atención, la memoria, la representación del lenguaje). Sin embargo, estas últimas funciones son consideradas componentes del proceso de audición cuando participan en el procesamiento de la información auditiva.

1.6.1.2. Definición De Trastornos Del Proceso De Audición Central (CAPD)

El CAPD puede ser definido como una deficiencia en cualquiera de los fenómenos arriba mencionados. No existe una sola causa del CAPD. En muchos niños está relacionado a retrasos de maduración de ciertos centros auditivos importantes dentro del cerebro. A menudo, la capacidad de procesamiento de estos niños se desarrolla cuando crecen. En otros, el déficit está relacionado a diferencias benignas en la forma en que se desarrolla el cerebro, las cuales generalmente representan problemas más estáticos (es decir, es más probable que persistan durante toda la vida de la persona). En otros niños, el CAPD puede ser atribuido a problemas neurológicos o a procesos de enfermedades, los cuales pueden estar causados por traumatismos, tumores, trastornos degenerativos, infecciones virales, compromiso quirúrgico, envenenamiento con plomo, falta de oxígeno, falta de estímulo auditivo, etc.

Se estima que la incidencia de CAPD en niños es de 2 a 3% (Chermak y Musiek, 1997), el doble en varones que en niñas. Con frecuencia coexiste con otras discapacidades, como trastornos o retrasos del habla y el lenguaje, dislexia o problemas del aprendizaje, déficit de atención con o sin hipercinesia y problemas emocionales y sociales.

1.6.1.3. Algunas De Las Manifestaciones Del CAPD En El Comportamiento

A continuación, se detallan las características de algunas de las conductas más comunes en niños con CAPD. Aunque debemos remarcar que muchas de estas características no son exclusivas al CAPD y que algunas se encuentran presentes en personas con otros tipos de déficits o trastornos, tales como déficit de atención, pérdida de audición sensorial, problemas de conducta , dificultades en el aprendizaje o dislexia. Por lo tanto, no debemos asumir que la presencia de cualquiera de estos comportamientos determina que el niño tiene un CAPD. No obstante, si se nota la presencia de algunos de estos comportamientos, se debe considerar que el niño corre el riesgo de tener un CAPD y que debería ser derivado para realizar las pruebas correspondientes. No se puede realizar un diagnóstico definitivo de un trastorno de audición central hasta que no se haga la prueba de audición especializada y se hayan descartado otras etiologías.

• Dificultad para oír en situaciones ruidosas
• Dificultad para seguir conversaciones largas
• Dificultad para escuchar conversaciones telefónicas
• Dificultad para aprender una lengua extranjera o un vocabulario difícil
• Dificultad para recordar información oral (es decir, déficit de memoria auditiva)
• Dificultad para tomar apuntes
• Dificultad para mantenerse enfocado en una actividad, si existen otros sonidos en el ambiente (es decir, el niño se distrae fácilmente con otros sonidos)
• Dificultad con la organización
• Dificultad para seguir instrucciones con varios pasos
• Dificultad para dirigir, mantener o dividir la atención
• Dificultad para leer o deletrear
• Dificultad para procesar información no oral (ej., falta de apreciación musical)

Existen varias listas de comportamientos elaboradas para controlar sistemáticamente las conductas que puedan sugerir un CAPD (Fisher, 1976; Kelly, 1995; Smoski, Brunt, & Tannahill, 1992; Willeford & Burleigh, 1985). Algunas de esas listas fueron hechas para maestros y otras para padres; las mismas pueden ayudar a determinar si un niño deber ser enviado a consultar a un audiólogo para que éste haga una evaluación del proceso de audición central.

1.6.1.4. Como Se Evalúa EL CAPD

El CAPD se evalúa utilizando pruebas especiales diseñadas para medir las varias funciones auditivas del cerebro. Sin embargo, antes de comenzar este tipo de prueba, es importante que a la persona se le haya hecho un examen auditivo de rutina, por razones que más adelante serán obvias.

Existen varias pruebas de audición que el audiólogo puede usar para evaluar la función de audición central y se dividen en dos categorías: pruebas de comportamiento y pruebas electrofisiológicas. Las pruebas de comportamiento se dividen a su vez en cuatro subcategorías, incluyendo las pruebas monoaurales de comprensión del habla con bajo nivel de redundancia, pruebas de habla dicótica, pruebas de patrones temporales y las pruebas de interacción biaural. Debe notarse que los niños evaluados no pasarán necesariamente por una prueba de cada categoría, sino que el audiólogo elegirá un grupo de pruebas para cada niño. Dicha selección dependerá de varios factores, incluyendo la edad del niño, las dificultades auditivas específicas del mismo, la lengua materna del niño y su nivel cognitivo. En la mayoría de los casos, los niños menores de 7 años no son aptos para este tipo de pruebas de diagnóstico. Además, las evaluaciones del proceso de audición central, pueden no ser adecuadas para niños con retrasos de desarrollo serios (es decir, con déficits cognoscitivos).

Pruebas Electrofisiológicas

Las pruebas electrofisiológicas son mediciones de las respuestas del cerebro a los sonidos. Para estas pruebas se colocan electrodos en los lóbulos de las orejas y en la cabeza del niño para medir el potencial eléctrico que surge del sistema nervioso central, como respuesta a un estímulo auditivo. Generalmente este estímulo es el sonido de un clic que se hace escuchar al niño para registrar la respuesta eléctrica. Algunas pruebas electrofisiológicas se usan para evaluar procesos del cerebro inferior (audiometría por potenciales evocados del tronco cerebral, o BERA por sus siglas en inglés); otras evalúan el funcionamiento en partes más altas del cerebro (potenciales evocados de latencia media, potenciales evocados tardíos, potenciales cognoscitivos auditivos o P300). Los resultados obtenidos en estas pruebas se comparan con normas según la edad para determinar si existen anomalías.

Pruebas De Comportamiento

Pruebas monoaurales del umbral de inteligibilidad verbal: gracias a la riqueza de las vías neurales en nuestros sistemas auditivos y la redundancia de la información acústica en la lengua hablada, un oyente normal puede reconocer el habla aún cuando ciertas partes de la señal estén ausentes. Sin embargo, esta capacidad a menudo se ve comprometida en la persona con CAPD. Las pruebas monoaurales del umbral de inteligibilidad verbal representan un grupo de pruebas destinadas a evaluar la capacidad de una persona para lograr coherencia cuando falta información. Los estímulos orales en estas pruebas han sido modificados cambiando una o más de las siguientes características de la señal oral: frecuencia, intensidad o característica temporal.

Un ejemplo de prueba en esta categoría es la prueba de lenguaje comprimido (Compressed Speech test, Beasley, Schwimmer, & Rintelmann, 1972), en la cual las señales del lenguaje han sido alteradas electrónicamente quitando partes de la señal original. La prueba se hace en cada oído individualmente y se pide al niño que repita las palabras que se le presentan. Se saca el porcentual de respuestas correctas para cada oído y esto se compara con las normas para la edad correspondiente.

Pruebas Dicóticas

En estas pruebas se presentan diferentes elementos del habla a cada oído, ya sea simultáneamente o de manera superpuesta y se pide al niño que repita todo lo que escucha (atención dividida) o que repita lo que escucha específicamente en un oído (atención dirigida). La tarea será más difícil, cuanto más similares y alineados acústicamente estén los elementos de la prueba.

Una de las pruebas más comúnmente usadas en esta categoría es la prueba de dígitos dicóticos (Dichotic Digits, Musiek, 1983), en la que el niño escucha cuatro números presentados a los dos oídos, a un volumen cómodo. En cada elemento de prueba se presentan dos números a un oído y dos números al otro oído. Por ejemplo, en la figura uno, el número 5 es presentado al oído derecho al mismo tiempo que el 1 es presentado al izquierdo. Luego los números 9 y 6 son presentados simultáneamente a ambos oídos. Entonces, se le pide al niño que repita todos los números que ha escuchado y así se determina el porcentual de respuestas correctas para cada oído, que será luego comparado con las normas según la edad correspondiente.

Dígitos dicóticos

5, 9 ---> <---- 1, 6

(Para los que solamente leen el texto: La figura 1 muestra los números 1 y 6 entrando al oído izquierdo y los números 5 y 9 entrando al derecho).

Pruebas De Patrones Temporales

Estas pruebas están diseñadas para evaluar la capacidad del niño para detectar señales auditivas no verbales y reconocer el orden de presentación (o sea, el patrón) de estos estímulos. Se puede solicitar al niño que simplemente tararee el orden de presentación. En este caso el procesamiento de los estímulos ocurrirá mayormente en el hemisferio derecho del cerebro. En cambio, si se solicita al niño que describa el orden usando palabras, entonces el hemisferio izquierdo del cerebro también participará, así como las fibras auditivas más importantes que conectan las porciones auditivas de los dos hemisferios del cerebro.

Pruebas secuenciales de patrones de frecuencia (Musiek y Pinheiro, 1987) es una de las pruebas temporales que más se usan en niños. Los elementos de la prueba son secuencias de tres tonos súbitos que son presentados a un oído o a ambos. En cada una de la secuencias, dos tonos son de la misma frecuencia, mientras que el tercero es de frecuencia diferente. En esta prueba se usan solamente dos frecuencias diferentes: una es un sonido de alta frecuencia y la otra un sonido de baja frecuencia. Por lo tanto, el niño escucha un orden tal como alto, alto, bajo o bajo, alto, bajo y luego se le pide que tararee o describa el orden que escuchó. Como en otras pruebas centrales, los elementos de la misma son presentados a niveles que son cómodos para el niño. Se determina el porcentual de respuestas correctas para ser comparado con las normas según la edad correspondiente.

Pruebas de interacción biaural. Son también denominadas pruebas de integración biaural. Estas pruebas evalúan la capacidad de las estructuras en la parte inferior del cerebro (tronco cerebral) para recibir información incompleta presentada a los dos oídos e integrarla de alguna manera. La mayoría de las pruebas en esta categoría presentan partes diferentes de una señal hablada a cada oído separadamente. Si se presenta solamente una parte de la señal, el niño generalmente no puede reconocer el elemento de la prueba. Sin embargo, si las dos partes diferentes del estímulo son presentadas simultáneamente, una porción a cada oído, el niño con capacidades de procesamiento normales no tiene dificultad en reconocer el elemento de la prueba. Esto es así porque las dos partes (que son irreconocibles presentadas aisladamente) están integradas en un único estímulo identificable, por el sistema nervioso auditivo.

Ejemplo en esta categoría es la prueba de percepción del habla que alterna rápidamente (Rapidly Alternating Speech Perception, Willeford, 1976). En esta prueba algunas partes de la oración son divididas en segmentos breves que son alternados rápidamente entre los dos oídos. El ejemplo a continuación es una aproximación de lo que sucede en una oración cuando es segmentada de tal manera. En este ejemplo, el primer sonido en la oración put a dozen apples in the sack (representada por pu), se presenta al oído derecho, y el sonido T al izquierdo y así sucesivamente. Si el niño oye solamente los segmentos presentados en un oído o el otro, es probable que no sea capaz de reconocer la oración. Sin embargo, si los segmentos de ambos oídos son presentados al niño en forma cohesiva, el reconocimiento de la oración mejora notablemente, siempre y cuando esta función del cerebro en particular esté intacta.

Percepción del habla que alterna rápidamente

PU A ZE AP S N SA ---> <--- T DO N PLE I THE CK 

(Para los que solamente leen el texto: La figura 2 muestra una representación visual del ejemplo arriba mencionado, con las letras PU, A, ZE, AP, S, N, SA, presentadas al oído derecho y T, D, O, N, PLE, I, THE, CK, presentadas al oído izquierdo).

1.6.1.5. Las Influencias Del CAPD Sobre La Educación

La lista de observaciones de comportamientos mencionada anteriormente en el artículo señala muchos de los problemas de lenguaje, de habla y problemas académicos que pueden aparecer en el niño con CAPD. No es inusual observar problemas en el lenguaje y el habla y problemas académicos (muchos de ellos fundados en el lenguaje), en niños con CAPD, puesto que las habilidades lingúísticas se desarrollan más eficientemente a través de la audición. Si un niño tiene dificultades en procesar los sonidos acústicos breves y rápidamente cambiantes de la lengua hablada, es probable que tenga problemas para reconocer los sonidos hablados del lenguaje. Si se encuentran dificultades para reconocer el sistema de sonido del lenguaje, entonces es probable que se encuentren otros problemas cuando se le pida al niño que junte los sonidos del habla con sus representaciones alfabéticas (habilidad básica para el desarrollo futuro de la lectura y la escritura). Esto, a su vez, puede conducir a problemas de comprensión y a un bajo rendimiento académico. Conviene recordar en este punto que no los niños con CAPD no siempre tendrán todos estos problemas. Existe una gran variedad de problemas que pueden aquejar a los niños con CAPD; no obstante, debe reconocerse que la presencia de un CAPD acarrea el riesgo de desarrollar muchos de estos problemas académicos y de lenguaje.

1.6.1.6. Estrategias Para Superar El CAPD

En general, las estrategias pertenecen a tres categorías principales: (a) realzar la percepción auditiva de la persona, (b) realzar el lenguaje y los recursos cognitivos, (c) mejorar la calidad de la señal auditiva.

Muchos de los niños con CAPD se beneficiarían del entrenamiento auditivo y de saber cómo se producen los sonidos. La intervención también puede incluir la identificación (y entrenamiento del uso) de estrategias que puedan ser usadas para superar dificultades académicas, de habla y lenguaje y auditivas específicas. Varias son las acciones a las que podemos recurrir para mejorar la calidad de la señal que llega al niño. Se les pueden facilitar dispositivos de ayuda auditiva que deberían servir para ampliar la voz del maestro y reducir la interferencia de otros ruidos y sonidos de la clase. Se pueden realizar modificaciones acústicas en la clase (p.ej., alfombras, losas acústicas para el cielo raso, tratamientos en las ventanas) que ayudarían a minimizar los efectos negativos del ruido, sobre la capacidad del niño para procesar el habla en el medio educativo.

Los maestros y los padres pueden ayudar al niño a superar su déficit auditivo tratando de hablar claramente, reformulando la información, dejándole un asiento preferencial, usando ayuda visual para complementar la información y así sucesivamente. El programa debe estar diseñado para satisfacer las necesidades del niño y debe tener un enfoque interdisciplinario. Los padres, maestros, especialistas en educación y otros profesionales, según corresponda, deberían participar en la elaboración e implementación del programa del niño.

Los Niños Con CAPD Pueden O No Tener Una Pérdida De Audición

Los niños con CAPD no tienen pérdida de la audición en términos de pérdida de sensibilidad auditiva. La mayoría de los niños con CAPD tienen sensibilidad auditiva normal y sus problemas de audición no serán detectados con las pruebas de audición de rutina, a menos que se realice alguna de las pruebas especiales ya descritas. Estos niños, sin embargo, tienen una pérdida de audición en el sentido de que no procesan normalmente la información oral. Tienen déficits de audición que pueden ser tan debilitantes como una pérdida auditiva no identificada. Si el déficit no es descubierto a tiempo y tratado como corresponde, muchos de estos niños tendrán retrasos en el habla y el lenguaje, bajo rendimiento o fracaso académico, pérdida de su amor propio y problemas emocionales y sociales.

Niños Con CAPD Y Pérdida De Audición

Es posible que un niño tenga un CAPD y una pérdida de audición. Afortunadamente, la mayoría de aquéllos examinados para pruebas de audición central, tienen capacidad auditiva normal (es decir, sensorial). Sin embargo, los niños con pérdida de audición sensorial, también pueden tener un CAPD. En realidad, la presencia de una pérdida auditiva sensorial puede colocar al niño en situación de riesgo de ser afectado por un CAPD. Esto se debe a que los centros y vínculos cerebrales se desarrollan con el estímulo del sonido. Una pérdida de audición sensorial puede limitar la cantidad y el tipo de estímulo auditivo necesario para un desarrollo óptimo del sistema nervioso auditivo. Si esto sucede, es probable que se produzcan déficits de audición.

Se pueden realizar las pruebas en niños con pérdida de audición, siempre y cuando tengan alguna capacidad auditiva (es decir, sensorial). La interpretación de los resultados de las pruebas se hace más difícil si existe una pérdida de audición sensorial, pero hay distintos modelos de resultados de pruebas que pueden indicar la presencia de un CAPD. Aún más, existen ciertas pruebas que el audiólogo puede usar que no son afectadas de la misma manera que las otras por la presencia de una pérdida auditiva.

1.7.        SIGNOS DE ALARMA DE POSIBLE SORDERA EN LA INFANCIA

De 0 a 3 meses

* No reacciona a los ruidos ni a la voz.
* No emite sonidos guturales ni hace vocalizaciones prolongadas para llamar la atención.

De 3 a 6 meses

* No gira la cabeza hacia el sonido.
* No responde a la voz, ni balbucea.

De 6 a 9 meses

* No vocaliza cuando juega ni tampoco para llamar la atención.
* No emite sílabas.
* No atiende a su nombre.
* No responde con gestos cuando se le dice "adiós".

De 9 a 12 meses

* No comprende la prohibición.
* No responde a "dame" si no se le indica el gesto.
* No dice ni reconoce cuando se le nombran a "papá" y "mamá".

De 12 a 18 meses

* No señala ni nombra objetos ni personas de la familia.
* No entiende órdenes sencillas.
* No responde de diferente forma a distintos sonidos.

De 18 a 24 meses

* No entiende una orden sencilla.
* No dice frases de dos palabras.
* No sabe su nombre.
* No identifica las partes de su cuerpo.

A los 3 años

* No contesta a preguntas sencillas.
* No repite frases.
* No se le entiende lo que dice.

A los 4 años

* No puede mantener una conversación sencilla.
* Es un niño con una atención dispersa que se retrasa en sus aprendizajes escolares.

1.8.        SORDOCEGUERA

Al referirnos a personas con sordoceguera, los grados de pérdida auditiva se reflejan en una audición funcional que básicamente tendrá las siguientes características:

·         Las personas sordociegas con deficiencia auditiva ligera perciben el habla, pero pueden confundir algunos fonemas próximos en su articulación cuyas pistas para la discriminación eficaz son esencialmente visuales, como por ejemplo /θ/ y /f/, /p/ y /b/. Esta dificultad deberá tenerse en cuenta en el caso de alumnos sordociegos en período escolar, especialmente en el inicio del aprendizaje de técnicas instrumentales: en este caso pueden presentar mayor número de errores en tareas de lectoescritura. Para conseguir una mayor discriminación podemos proporcionar apoyo en lectura labial o apoyo táctil.

·         Las personas sordociegas con deficiencia auditiva mediana perciben el habla, pero pueden tener problemas en la comprensión de mensajes orales. El reconocimiento de palabras complejas o de nueva adquisición requerirá el apoyo de lectura labial o la utilización de un sistema táctil. Así mismo, habrá que tener en cuenta que determinadas situaciones ambientales dificultan la recepción del habla.

La experiencia auditiva referida a sonidos del ambiente puede estar limitada. Especialmente cuando la pérdida es mayor, la persona sordociega necesitará una explicación sobre la fuente sonora que lo produce o el acercamiento hacia la misma en caso de que sea posible.

·         Las personas sordociegas con deficiencia auditiva severa perciben el habla, aunque la comprensión de los mensajes orales está muy comprometida, por lo que van a necesitar la introducción de un sistema de comunicación simultáneo a nuestra producción oral: lectura labial, dactilológico, escritura en palma, lengua de signos, etc.

Será necesario, además, controlar si el entorno en el que se produce la información auditiva es favorable (ambiente silencioso). Así mismo, el interlocutor deberá tener en cuenta una serie de variables durante el intercambio comunicativo, como mantener una distancia corta, elevar la intensidad de la voz e incidir en la articulación de las palabras para conseguir una comprensión total de los mensajes.

En cuanto a los sonidos del entorno, serán muy numerosos los ruidos y sonidos que desconoce la persona sordociega o que no sabe cómo interpretar, recibirá aquellos de intensidad fuerte, necesitando en todo momento la localización de la procedencia de estos sonidos para darles un significado.

·         Las personas sordociegas con deficiencia auditiva profunda no perciben el habla. Resulta imprescindible la utilización de la lectura labial y de otros sistemas de comunicación, como el sistema dactilológico visual, en la palma de la mano o la lengua de signos. Solamente llegan a percibir los sonidos del entorno que son muy fuertes. No obstante, es importante que tengan en cuenta lo que implica esta información sonora, aunque su mayor componente sea la vibración.

 1.8.1. La deficiencia auditiva en las personas con sordoceguera. Estimulación auditiva y lenguaje. Optimización de los restos auditivos

Siempre que la persona sordociega no tenga restos auditivos que le permitan desarrollar este campo perceptivo de manera natural, es precisa la intervención directa desde la más temprana edad, ya que se van a ver directamente implicados procesos que afectarán a su calidad de vida, al desarrollo de su lenguaje oral y de la comunicación.

Cuando la aparición de la pérdida auditiva sucede en edades mas tardías, la persona sordociega habrá desarrollado probablemente un sistema comunicativo expresivo oral. En estos casos, los programas que desarrollaremos irán dirigidos al mantenimiento de su producción oral y a la búsqueda de la mejor ayuda técnica y su adaptación, colaborando de esta manera con el resto del Equipo Multidisciplinar para lograr un mayor ajuste de la persona sordociega a su problemática.

Para ello, se deberán crear programas de rehabilitación que tiendan a aprovechar al máximo los restos auditivos que estas personas tienen. Estos programas establecerán objetivos que se adecuarán a las características de cada individuo, teniendo siempre presente el criterio de mayor funcionalidad.

El punto de partida para la creación de estos programas deberá ser la evaluación, proceso mediante el cual detectaremos las necesidades que la persona sordociega plantea en este campo.

Las herramientas para realizar la evaluación serán, dependiendo de las características individuales, desde la observación sistemática, la entrevista con la familia o interesado, hasta el uso de pruebas comercializadas de evaluación relacionadas con el área del lenguaje: Registro Fonológico Inducido (RFI) de Monfort, Prueba de Lenguaje Oral de Navarra (PLON) de Aguinaga, Protocolo para la valoración de la audición y el lenguaje, en lengua española, en un programa de implantes cocleares de A. Huarte y otros.

Los espacios utilizados para la misma serán tanto el gabinete de logopedia como la sala de audiometría, donde utilizaremos objetos sonoros calibrados, instrumentos de amplificación y/o vibrotáctiles, sonidos del ambiente y el habla.

Para la recogida de información se utiliza un protocolo que parte de mantener una entrevista con la persona sordociega, o la familia en su caso, para recoger los datos personales identificativos, antecedentes, detección de la sordoceguera, etiología, evolución, situación auditiva y comunicativa actual, y la evaluación auditiva y del lenguaje realizado por los profesionales.

En cualquier caso, al final del proceso de evaluación el logopeda deberá estar en condiciones de determinar las necesidades, apoyos y ayudas que la persona sordociega plantea en cuanto a la funcionalidad de su resto auditivo, utilización de ayudas auditivas, sistema o código comunicativo preferente, códigos de apoyo, lenguaje oral en todos sus aspectos de forma, contenido y uso.

Las respuestas a estas preguntas, junto con la determinación del nivel de funcionamiento de la persona sordociega que realiza el Equipo Multidisciplinar (psicólogo, trabajador social, técnico de rehabilitación, maestro, técnico de Tiflotecnología, logopedas…), serán el punto de partida para el desarrollo del programa de atención individual.

La propuesta de intervención concretada desde la perspectiva profesional del logopeda, atendiendo, como anteriormente hemos dicho, tanto al nivel de funcionamiento como al grupo al que pertenezca la persona sordociega, aparece recogido en el cuadro «Áreas de trabajo por niveles de funcionamiento» que a continuación se detalla:

Según el siguiente cuadro los objetivos generales serán:

·         Personas sordociegas con un nivel bajo de funcionamiento: El objetivo general será acercar a la persona sordociega al mundo sonoro.

·         Personas sordociegas con un nivel medio de funcionamiento: El objetivo general será utilizar los sonidos de su entorno para dar significado a los acontecimientos y acceder al lenguaje oral de manera muy contextualizada.

·         Personas sordociegas con un nivel alto de funcionamiento: El objetivo general será desarrollar el lenguaje oral y los aspectos formales de la lengua.

 

1.8.2.  Programa de desarrollo auditivo

El objetivo general de este programa será el aprovechamiento de los restos auditivos para que la persona sordociega los utilice de manera funcional en todas las situaciones de la vida diaria que le aportan información sobre lo que sucede en su entorno.

Los objetivos planteados para cada uno de los niveles de funcionamiento de la persona sordociega son:

Nivel bajo de funcionamiento: Los objetivos específicos que se plantean a lo largo de la intervención serán (1) crear la alerta auditiva, (2) entrenar una respuesta consistente a la presencia de sonido como preparación para las valoraciones audiométricas, con la intención de buscar el umbral auditivo de la persona sordociega, y (3) colaborar en el proceso de adaptación protésica.

Nivel medio de funcionamiento: Los objetivos específicos serán (1) conseguir que la persona sordociega utilice los restos auditivos de que disponga para facilitar una mayor orientación en su entorno, y (2) discriminar diferentes sonidos y asociarlos a la fuente que los produce. De esta manera consigue dar significado a los acontecimientos: por ejemplo, será capaz de asociar un portazo y pasos con el hecho de que una persona se acerca.

Así, la persona con sordoceguera puede ir ampliando su conocimiento del mundo sonoro desde la detección y discriminación de ritmos y parámetros sonoros que se trabajan inicialmente con objetos e instrumentos, hasta llegar a los sonidos del ambiente, sonidos provocados por el propio cuerpo y voz, desarrollando de esta manera su memoria auditiva.

Nivel alto de funcionamiento: El objetivo específico será, una vez lograda la detección y discriminación de los sonidos, conseguir la identificación y localización de la fuente sonora, utilizando todo tipo de sonidos y ruidos, así como la voz y la comprensión del habla.

En este nivel ayudaremos a la persona sordociega a conseguir un manejo adecuado y autónomo de las ayudas técnicas auditivas

1.8.3. Programa de desarrollo de hábitos orales y del lenguaje oral

En los programas de desarrollo de hábitos orales, el objetivo general será crear hábitos adecuados en los procesos que están relacionados con los requisitos previos a la adquisición del lenguaje oral, siempre y cuando estos no se adquieran de forma natural.

Los objetivos planteados para cada uno de los niveles de funcionamiento son:

·         En las personas sordociegas con nivel bajo de funcionamiento, los objetivos específicos estarán centrados inicialmente en la consecución de hábitos adecuados, como la masticación, la deglución..., y la eliminación de hábitos incorrectos, como el babeo.

·         En el nivel medio de funcionamiento, los objetivos específicos irán dirigidos a la adquisición funcional de determinadas praxias orolingüofaciales, control voluntario de la conducta de soplo, emisión de voz y toma de conciencia de dichas emisiones utilizando palabras asociadas a un signo muy conocido por ellos (por ejemplo: mamá, papá, agua).

·         Para las personas con un nivel alto de funcionamiento, los objetivos específicos que se establecerán tendrán relación con la adquisición o mantenimiento de praxias orolingüofaciales y control voluntario de la conducta de soplo, con vistas a la futura reproducción de fonemas.

Para el programa de desarrollo del lenguaje oral, el objetivo general será su adquisición buscando la mayor funcionalidad para la persona sordociega dependiendo del contexto y sus posibilidades de desarrollo.

En las personas sordociegas con un nivel bajo de funcionamiento, las actuaciones deben ir encaminadas a reconducir las producciones orales espontáneas que, habitualmente, se presentan sin funcionalidad comunicativa, hacia situaciones mas funcionales, si ello es posible.

En los niveles medios de funcionamiento los objetivos específicos serán acceder al lenguaje oral y utilizarlo de manera funcional. Para ello, resultará imprescindible hacerlo de forma muy contextualizada, como, por ejemplo, utilizar los saludos, aprendizaje de palabras sencillas, palabras relacionadas con sus gustos o preferencias.

 Con un nivel alto de funcionamiento, los objetivos específicos irán encaminados al desarrollo del lenguaje oral y de los aspectos formales de la lengua, a mejorar la pronunciación y articulación de los fonemas, palabras y frases, a trabajar la mejora de la entonación y el ritmo de las emisiones. Producción de estructuras sintácticas adecuadas que permitan utilizar este sistema de comunicación, así como acceder a la comprensión y expresión del lenguaje escrito.

1.9.        DISLEXIA

1.9.1.   Concepto

Entendemos como dislexia las dificultades para el aprendizaje de la lecto-escritura pese a que el sujeto esté sometido a una enseñanza convencional, tenga un nivel intelectual adecuado y sus oportunidades socioculturales sean las correctas.

Etimológicamente la palabra dislexia quiere decir aproximadamente dificultades de lenguaje. En la acepción actual se refiere a problemas de lectura, trastorno en la adquisición de la lectura.

Una primera definición sencilla de la dislexia es la que nos dice que es el problema para aprender a leer que presentan niños cuyo coeficiente intelectual es normal y no aparecen otros problemas físicos o psicológicos que puedan explicar las dichas dificultades.

1.9.2.   Causas

La dislexia se debería a una alteración del oído interno (encargado de controlar el equilibrio y la coordinación) que mandaría señales distorsionadas al cerebro, que entonces experimenta dificultades para interpretarlas. Los síntomas dependerán de la magnitud de la alteración de las señales que llegan al cerebro, la ubicación y la función de las zonas cerebrales que reciben señales distorsionadas, más la capacidad cerebral de interpretación del mensaje alterado.

Para entender qué ocurre en el cerebro de un niño con dislexia, conviene explicar de manera sencilla cómo funciona éste y cómo se lleva a cabo el proceso de la lectura:

El cerebro humano está formado por dos hemisferios (mitades), derecho e izquierdo, que se comunican entre sí. Cada hemisferio está especializado en ciertas funciones. El hemisferio izquierdo se ocupa de los procesos del lenguaje, mientras que el derecho se especializa en la información visual y espacial. Además, no trabajan exactamente del mismo modo, sino que el hemisferio izquierdo procesa la información secuencialmente, o sea, unos datos tras otros, mientras que el derecho lo hace simultáneamente, o sea, muchos datos a la vez. Al leer, se combinan los dos tipos de estrategias en el manejo de la información por ambos hemisferios. Pero en los niños disléxicos, se produce una disfunción -un fallo- en el hemisferio izquierdo y se ve afectada la velocidad de procesamiento de la información, lo que incapacita al niño para procesar cambios rápidos de estímulos o sucesiones, tanto en el área visual como auditiva.

Conocer cuál es la alteración concreta que causa la dislexia es más difícil. Actualmente, los estudios se centran en la relación existente entre el lenguaje hablado y el escrito, intentando comprender la relación pronunciación-escritura y la automatización durante la lectura. Como puede que no haya una única alteración sino varias, se habla de varios tipos de dislexia

1.9.3.   Síntomas:

La dislexia es un trastorno específico del aprendizaje, por lo que los síntomas cambian a medida que el niño crece o evoluciona. Desde la etapa preescolar es posible apreciar pequeños detalles que pueden hacernos sospechar que un niño es disléxico. Entre los 6 y los 11 años los síntomas son más evidentes o, al menos, más conocidos. A partir de los 12 años se hacen muy claras las alteraciones del aprendizaje.

Para que un niño sea disléxico no hace falta que presente todas los síntomas que a continuación se detallan, aunque tampoco lo es por presentar sólo alguno de ellos:

1. Preescolares (niños de 3 a 5 años):
• Desarrollo lento del vocabulario y retraso en el desarrollo del habla con dificultades para articular o pronunciar las palabras.
• Torpeza al correr y saltar.
• Dificultad para seguir instrucciones y aprender rutinas.
• Falta de atención y aumento de la actividad e impulsividad.
• Dificultad para abotonar y abrochar o subir un cremallera.
• Retraso para memorizar los números, el abecedario, los días de la semana, los colores y las formas.
• Falta de control y manejo del lápiz y de las tijeras.
• Aparición de conductas problemáticas en sus habilidades sociales.
2. Escolares (niños de 6 a 11 años):
• Invierte letras, números y palabras.
• Confunde el orden de las letras dentro de las palabras.
• Traspone las letras, cambia el orden e invierte números.
• Dificultad para conectar letras y sonidos y en descifrar palabras aprendidas.
• Presenta dificultad en la pronunciación de palabras, invirtiendo, sustituyendo o invirtiendo sílabas.
• Confunde derecha e izquierda y escribe en espejo.
• Su coordinación motora es pobre, se confunde con facilidad y es propenso a accidentes.
• No agarra bien el lápiz.
• Su trastorno en la coordinación motora fina le da mala letra y pobre caligrafía.
• No completa una serie de instrucciones verbales.
• Su comprensión lectora es pobre. Es lento para recordar información.
• Tiene problemas acerca del tiempo y no logra saber hora, día, mes y año.
• No logra escribir pensamientos, ni organizarlos; su gramática y ortografía son deficitarias.
• Muestra dificultad en el aprendizaje de conceptos numéricos básicos y no puede aplicarlos en cálculos o para resolver problemas.
3. De 12 años en adelante:
• Tiene problemas de concentración cuando lee o escribe.
• Falla en la memoria inmediata, no recordando lo leído por su dificultad con la comprensión de la lectura, el lenguaje escrito o las destrezas matemáticas.
• Interpreta mal la información, por su falta de comprensión de conceptos abstractos y porque lee mal.
• Muestra dificultades en organizar el espacio, sus materiales de trabajo, y sus pensamientos al escribir o al hablar.
• No logra planificar su tiempo ni tiene estrategias para terminar a tiempo sus tareas.
• Trabaja con lentitud y no se adapta a ambientes nuevos.
• No funcionan sus habilidades sociales y no logra hacer amigos ni entender las discusiones.
• Finalmente evita leer, escribir y las matemáticas y se bloquea emocionalmente.

1.9.4.   Alteraciones Asociadas

a) Mala lateralización

Diferentes estudios efectuados comparando el porcentaje de disléxicos de la población general con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada o de zurdos de la mirada, dan como resultado un mayor porcentaje en estos grupos que en población normal.

b) Psicomotricidad

Los niños disléxicos pueden presentar problemas en esta área asociadas o no a lateralidades mal establecidas.
Hacia los 6 o 7 años suele apreciarse un retraso en la madurez de ciertas funciones como: inmadurez psicomotriz, torpeza parcial manual o generalizada, tono muscular escaso o excesivo, falta de ritmo, respiración irregular. También dificultad en mantener el equilibrio tanto estático como dinámico; conocimiento deficiente del esquema corporal lo que les dificulta la estructuración espacial del propio cuerpo y, en consecuencia, el establecimiento de los puntos de referencia a partir de los cuales localizar objetos.

c) Problemas perceptivos

Para los niños disléxicos los conceptos derecha-izquierda, arriba-abajo, delante-detrás, referidos a sí mismos, los adquieren con dificultad, lo que les impide transferirlos a un plano más amplio. Concretamente a la lecto-escritura para cuyo aprendizaje es necesaria la capacidad de codificación de signos y la secuenciación en los ejes espacio-tiempo.
Si el niño no distingue bien entre arriba y abajo, tendrá dificultad para diferenciar letras como la “b”, la “p”, la “d”, etc...
Con respecto a la distinción delante-detrás su alteración se manifestará más bien en un cambio de letras dentro de las sílabas, como, por ejemplo: “le” por “el” o “se” por “es”.
Además de los trastornos perceptivos hay que reseñar también los relativos a la percepción auditiva y visual. No se trata específicamente de una deficiencia, sino de una alteración cualitativa. No existe una pérdida de audición o visión, pero sin embargo, los sonidos no se discriminan con suficiente precisión y se confunden unos con otros. Respecto a la percepción visual puede producirse la confusión entre colores, formas y tamaños.

d) Alteraciones en el lenguaje

En esta área se suceden múltiples alteraciones como dislalias, bajo nivel de vocabulario, lenguaje con formas indebidas, inversiones orales con mala colocación de las sílabas, empleo incorrecto de las formas verbales y uso adecuado de conceptos contrarios (p.e. abrir-cerrar).
La dificultad en la correcta construcción de los fonemas va a ser un escollo importante para consolidar el avance en el aprendizaje de la lectura.
Los trastornos antes mencionados pueden manifestarse en forma conjunta, pero lo habitual es que prevalezca el dominio de alguno de ellos. Algunos autores establecen una distinción entre Dislexias con predominio de alteraciones viso-espaciales y motrices cuyas características serían : escritura en espejo, confusiones e inversiones al escribir, torpeza motriz y disgrafía, con otro tipo caracterizado por alteraciones fundamentalmente verbales y de ritmo que se caracterizarían por: dislalias, pobreza de expresión, poca fluidez verbal, baja comprensión reglas sintácticas, dificultad para redactar, etc...

e) Comorbilidad

Es importante resaltar la alta comorbilidad del trastorno lector con el T.D.A.H. Según algunos estudios, entre el 30 y 35% de los niños con trastornos de la lectura presentarían también un cuadro de T.D.A.H.
Algunas explicaciones al respecto exponen que el niño con dificultades en los procesos lectores está más predispuesto a la desatención. Esto se justifica por el mayor esfuerzo que tiene que realizar por controlar unos procesos de codificación-decodificación que escapan a su voluntad.

1.10.     HABILIDADES PSICOLINGUISTICAS

La Psicolingüística estudia los procesos psicológicos que subyacen al uso y a la adquisición del lenguaje. Estas habilidades independientemente de si son consideradas como interactivas o precursoras de las habilidades lingüísticas, influencian poderosamente al lenguaje y a las habilidades de aprendizaje.

Se ha encontrado frecuentemente que menores con trastornos de lenguaje presentan también habilidades psicolingüísticas deficitarias, como por ejemplo, la fluidez verbal, habilidades de integración auditiva, memoria secuencial auditiva y asociaciones semánticas.

Muchos de los procesos involucrados son necesarios para el adecuado desarrollo del lenguaje, es así como las deficiencias en la memoria impiden procesar frases y oraciones de metría y/o complejidad conceptual creciente. También una memoria restringida dificulta un adecuado almacenamiento de información.

Algunas de las habilidades psicolingüísticas son:

·         􀂃 Atención/concentración: La atención influencia el tipo y la cantidad de material procesado, determina el destino de la información sensorial e influencia el procesamiento de la misma. La atención y la concentración permiten la orientación temporoespacial y frente a los demás. Los déficit de atención/concentración impiden al niño darse cuenta de sus errores e influencia a todas las actividades que realiza.

·         􀂃 Seriación: La actividad de seriación lógica es una de las habilidades psicolingüísticas que subyacen a la estructuración sintáctica, es decir, permite al niño organizar sus frases y oraciones.

·         􀂃 Clasificación/categorización: Estos procesos ayudan a la formación del léxico mental del niño, facilitando la recuperación y almacenamiento de la información.

·         􀂃 Identificación: Permite a los niños interpretar o dar significado a lo que se percibe, construyendo estructuras mentales internas que se almacenan a nivel cognitivo.

·         􀂃 Discriminación: Permite establecer diferencias entre los estímulos percibidos y participa en procesos de integración del lenguaje. (8, 9)

·         􀂃 Memoria secuencial auditiva: Se refiere a la habilidad de repetir correctamente una secuencia de símbolos acabada de oír. Se expresa en la habilidad para repetir secuencias de palabras, números, indicaciones, órdenes, oraciones y recontado de cuentos de menor a mayor complejidad. De esta manera, esta habilidad implica almacenar y recordar información auditiva y lenguaje en el orden en que se presentan los estímulos.

·         Comprensión auditiva: Implica sintetizar el significado general del lenguaje que se oyó a través de la audición, deliberada o accidentalmente, y relacionarlo con información conocida en una variedad de situaciones; así, se decodifican mensajes verbales de diferente longitud y complejidad. Explica la comprensión de instrucciones simples hasta situaciones cotidianas y discurso narrativo.

·         􀂃 Comprensión visual: Se relaciona con la habilidad del niño para captar el significado de símbolos visuales (decodificación visual). Dado un dibujo determinado, el sujeto debe compararlo con otros y hallar entre ellos el que pertenece a la misma categoría, y dar únicamente una respuesta motora indicativa. Esta habilidad contribuye al reconocimiento de logos y etiquetas y al proceso de lectura global inicial.

·         􀂃 Asociación auditiva: Se refiere a la aptitud para relacionar conceptos presentados oralmente, por medio de oposiciones o analogías verbales. Esta habilidad, además de contribuir a la agrupación de objetos, media también en el proceso de resolución de problemas, pues en primer lugar, se requiere realizar las asociaciones pertinentes para luego poder resolverlos con éxito.

·         􀂃 Asociación visual: Se refiere a la aptitud para relacionar símbolos visuales de una forma significativa. Su desarrollo contribuye a la ordenación de dibujos, objetos, a la búsqueda de semejanzas y al reconocimiento de absurdos visuales.

·         􀂃 Expresión motora (codificación motora): Se refiere a la aptitud del niño para expresar sus ideas por medio de gestos significativos. Se relaciona con la mímica y expresión gestual, el dibujar en el aire u obedecer a quien guía por medio de la observación. Exige que el sujeto “mime” la utilización de objetos cuya imagen se le muestra como “si tuviese que hacer comprender de qué objeto se trata a un observador que no ve la imagen”.

·         􀂃 Expresión verbal: Se relaciona con la habilidad del niño para expresar conceptos verbales (codificación vocal) y para nominar secuenciada  extensamente palabras pertenecientes al vocabulario activo o de uso diario. De esta manera, implica la habilidad para recordar y nominar objetos y situaciones presentes, luego de que no están a la vista inmediata. Asimismo, se expresa a la destreza para completar historias, imaginarse y verbalizar, el juego de roles y la enumeración de lo que se ve.

·         􀂃 Integración Visual: Exige que el sujeto identifique objetos familiares que sólo aparecen visibles en parte y que están inmersos en un fondo distractorio. Se trata de una tarea compleja por lo que, además de evaluar la atención sostenida, constituye una medida de la capacidad de reflexión y de perseverancia.

·         􀂃 Integración auditiva: Habilidad para completar la palabra cuando se presenta de forma parcializada, es decir, para analizar y sintetizar palabras y sílabas. Es una función automática que ocurre en diversas situaciones comunicativas diarias: al escuchar la radio en ambientes ruidosos, en la conversación de dos o tres personas, al escuchar a personas con acento extranjero, etc. Se pone de manifiesto en la habilidad de análisis y síntesis silábico, mediante la segmentación y el cierre fonológico.

·         􀂃 Memoria secuencial visomotora: Se refiere a la habilidad para recordar y reproducir una secuencia de estímulos visuales. Participa en el desarrollo de secuencias, ordenación de historias, enumeración de lo visto, entre otros. La función visomotora está asociada con la capacidad del lenguaje y algunas funciones de la inteligencia, como percepción visual, habilidad motora manual, memoria, conceptos temporales y espaciales, capacidad de organización o representación (Bender, 1975); sin embargo una alteración de la madurez visomotora, no necesariamente tiene que ver con una alteración en el nivel intelectual.

·         􀂃 Integración gramatical: Automatismo auditivo - vocal. Se trata de la aptitud para predecir los futuros acontecimientos lingüísticos a partir de la experiencia previa.

1.11.     DOMINANCIA Y LATERALIDAD

1.11.1.Generalidades:

Podemos definir la lateralidad como la consecuencia de la distribución de funciones que se establece entre los dos hemisferios cerebrales. De dicha distribución depende la utilización preferente de un lado o el otro del cuerpo (derecho o izquierdo) para ejecutar determinadas respuestas o acciones.
La lateralidad es una función compleja que se deriva de la organización binaria de nuestro Sistema Nervioso. De hecho, gran parte de nuestro cuerpo se articula de forma doble: dos ojos, dos oídos, dos orejas, dos pulmones, dos riñones, etc... Nuestro cerebro igualmente dispone de dos estructuras hemisféricas especializadas y que son las responsables de controlar todo el complejo sistema dual, integrando la diferente información sensorial, orientándonos en el espacio y el tiempo y, en definitiva, de interpretando eficientemente el mundo que nos rodea.
A su vez, los hemisferios presentan lateralización cortical, es decir, especialización en ciertas funciones cognitivas.
Tradicionalmente se ha asociado el hemisferio izquierdo con la zona que procesa de forma verbal, lógica, secuencial. Por su parte el hemisferio derecho es más intuitivo, menos racional, global, creativo, más capaz con las relaciones espaciales y el procesamiento simultáneo de la información.
La asociación lateralidad-lateralización hemisférica sigue siendo muy controvertida debido a que, si bien, la sensibilidad corporal y la motricidad de las partes derecha e izquierda del cuerpo están directamente relacionadas con el hemisferio contralateral (el izquierdo controla la parte derecha del cuerpo y el derecho la parte izquierda corporal), no sucede lo mismo con la visión y la audición donde cada receptor envía información simultánea a ambos hemisferios. Además hay que contar con el cuerpo calloso que sirve de vía de conexión interhemisférica y, por tanto, facilita la comunicación entre ambos.
Sea como fuere, no hay duda que una lateralidad bien establecida es un factor facilitador de los diferentes aprendizajes (a partir de los 4-5 años), siendo un factor de riesgo en caso contrario

1.11.2.Tipos de dominancia y Lateralidad:

Normalmente se diferencian cuatro tipos de preferencia o dominancia:
Dominancia Manual: Preferencia o mayor facilidad para utilizar una de las manos (derecha o izquierda) para ejecutar acciones como coger objetos o escribir.
Dominancia Podal: Nos indica el pie dominante para efectuar acciones como chutar una pelota, mantenerse en pie con sólo una pierna, etc...
Dominancia Ocular: Aunque los dos ojos son necesarios para configurar una imagen correcta, hay uno que se prefiere para mirar por un catalejo o apuntar con una carabina, se trata del ojo dominante.
Dominancia Auditiva: Se refiere a la preferencia o tendencia a escuchar más por un oído que por el otro, por ejemplo, al coger un auricular, un teléfono móvil.
Hablamos de lateralidad homogénea cuando mano, pie, ojo y oído ofrecen una dominancia en el mismo lado ya sea en el lado derecho (diestro) o izquierdo (zurdo).
Estamos ante una lateralidad cruzada cuando existe una lateralidad distinta de la manual para pies, ojos u oídos (por ejemplo mano derecha dominante con dominio del ojo izquierdo). En estos casos también se habla de “asimetría funcional”.
La lateralidad cruzada mano-ojo, ha sido una de las más estudiadas y con frecuencia es sinónimo de problemas en el aprendizaje, en especial en los procesos de lectura y escritura.
En ocasiones se utiliza el concepto de lateralidad contrariada para expresar que el niño ha invertido en algún o algunos miembros su tendencia natural (por ejemplo niño zurdo que se le ha forzado ha aprendido a escribir con la derecha).
Hay también otras posibilidades como la denominada lateralidad mixta que se utiliza para designar a aquellos individuos que presentan heterogeneidad en alguna o todas las lateralidades (p.e. algunas actividades se realizan con una mano y otras con la contraria), también el ambidextrismo que señala a aquellos sujetos que son igualmente hábiles con cualquiera de las dos partes del cuerpo (derecha-izquierda) para efectuar algunas actividades.

1.11.3.Su Desarrollo

Hasta los 4 o 5 años no tiene demasiada importancia conocer donde están la derecha y la izquierda. El niño va desarrollándose según su curso evolutivo y todavía resulta innecesario el conocimiento del espacio codificado según las coordenadas derecha-izquierda. El espacio lo percibe el niño directamente.
Las cosas empiezan a cambiar cuando se inicia el aprendizaje formal y en concreto el de la escritura y la lectura. Ahora el niño se va a encontrar con unos símbolos (letras y números) cuyas coordenadas espaciales y temporales le van a marcar su significado. El control, por tanto, de dichas coordenadas supone un paso previo fundamental para la comprensión de los mismos.

1.11.4.Què determina la lateralidad

Los factores que intervienen en una buena organización lateral son muchos. A continuación se describen los más importantes:
La información genética. La influencia del entorno (medio cultural, costumbres...).La educación y aprendizaje recibido.
En la construcción de la lateralidad, siempre que no haya factores patológicos, se ha constatado un predominio de un cierto determinismo genético. Así algunos estudios apunta que la posibilidad de tener un hijo zurdo siendo ambos progenitores diestros es de un 9,5% aumentando esta cifra al 26% si ambos padres son zurdos.
También está probada la influencia de factores ambientales o sociales. En este sentido se apunta a que los niños ya desde muy pequeños suelen recibir los objetos dirigidos a la mano derecha por parte de los adultos. Además muchos de dichos objetos están hechos para ser manipulados por diestros.

Una de las actividades donde más se refleja la influencia social es en la escritura manuscrita. En las sociedades más conservadoras, en las que se prohíbe la escritura con la mano izquierda, el porcentaje de zurdos puede situarse entorno al 4 o 5%.

1.11.5.Lateralidad y aprendizaje

Los niños que presentan una lateralidad homogénea ( mano, pie, ojo, oído dominantes en el mismo lado), tradicionalmente se ha creído que tienen una mejor disponibilidad para el aprendizaje al poder integrar de forma más eficaz la diversa información sensorial. Esto puede resultar cierto en muchos casos pero no en todos. No puede establecerse de manera concluyente una relación efecto-causa entre la presencia de una lateralidad no homogénea y la de trastornos del aprendizaje. Sin embargo, debe evaluarse la lateralidad como un factor de riesgo añadido a otros factores.
Diferentes estudios efectuados comparando el porcentaje de disléxicos de la población general con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada o de zurdos de la mirada, dan como resultado un mayor porcentaje en estos grupos que en población normal.
Es a partir de la Educación Primaria cuando el niño con una lateralidad mal establecida puede presentar dificultades específicas en el aprendizaje. A continuación se muestra un resumen de los síntomas en los diferentes ámbitos.

1.11.6.Síntomas de lateralidad contrariada en primaria

Fallos en los procesos:	Fallos en la práctica escolar:	Síntomas psicológicos:
Dificultad en la automatización de la lectura, la escritura o el cálculo.	Lee muy lento y con pausas. Se pierde a menudo. Falta de ritmo.	Dificultad de Atención. Se distrae con facilidad. Hiperactividad.
Problemas en organizar adecuadamente el espacio y el tiempo. Dificultades en la ordenación de la información codificada.	Confusiones derecha-izquierda que le dificultan la comprensión de la decena, centena. Confusión entre la suma y la resta o la mutiplicación y la división. También de sílabas directas e inversas.	Desmotivación. Escaso o nulo interés en algunas actividades.
Torpeza psicomotriz. Confusión para situarse a derecha o izquierda a partir del eje medio corporal.	Mejor nivel de comprensión de las explicaciones verbales que de las tareas escritas. Preferencia por el cálculo mental que el escrito. Mayor facilidad para dar explicaciones verbales que para realizar trabajos escritos.	Según el perfil del niño puede manifestarse inhibición, irritabilidad, desesperanza, reacciones desmedidas, etc..
Lento de reacción. Escaso de reflejos inmediatos delante ciertas actividades manuales.	Puede presentar disgrafía, dislexia, discalculia. También dislalias y a expresar lo contrario de lo que piensa.	Baja autoestima
Inversiones en el ordenamiento gráfico y lector.	Escribe letras y números en forma invertida, como reflejadas en un espejo (ver ejemplo más abajo)	Incapacidad para concentrarse en una única tarea durante un espacio de tiempo determinado.

La inversión de números y letras es uno de los síntomas más evidentes de la posibilidad de una lateralidad cruzada o contrariada. La serie de números que se presenta a continuación corresponde a un niño de 7 años con diagnóstico de T.D.A.H. Pueden observarse las inversiones de los números 4 y 9 así como la inconsistencia del 5. También hay un mal control del espacio al presentar la serie una línea descendente.

Comorbilidad: La lateralidad cruzada o contrariada se presenta muy a menudo en niños diagnosticados de T.D.A.H., trastornos específicos del aprendizaje (T.E.A.) e incluso en el Retraso Mental, por lo que existe una gran comorbilidad entre ellos. No obstante, no ha podido establecerse ninguna relación causa-efecto sólida y se especula con la posibilidad de que las mismas alteraciones neurológicas que están en la base de estos trastornos clínicos sean los causantes de los problemas de lateralización.

1.11.7.Detectar y evaluar la lateralidad:

La lateralidad suele evaluarse a partir de los 5/6 años y coincidiendo con los primeros aprendizajes que precisan de códigos escritos. Debemos tener en cuenta que a estas edades la lateralidad probablemente aún está en construcción y es normal encontrar datos contradictorios. El fin de la evaluación debe ser intentar descifrar la lateralidad natural del niño para corregir a tiempo si se detectan cruzamientos.

El problema no es ser diestro o zurdo sino que las diferentes dominancias estén organizadas en el mismo lado, especialmente en lo que se refiere a la mano, ojo y pie.

Aconsejamos para una evaluación correcta el uso de pruebas específicas como el Test de Dominancia Lateral de Harris.

A modo de una primera aproximación se exponen algunas de las pruebas comunes para la valoración de la dominancia lateral en sus diferentes modalidades:

Dominancia manual:
-Pedir al niño que coja un lápiz de la mesa y que escriba una serie de números (p.e. del 1 al 10). Se observa la mano con la que coge el lápiz y escribe. En condiciones normales, ésta será la mano dominante. Se debe también pedirle que coja diferentes objetos (peine, cepillo de dientes...) y comprobar si sigue utilizando la misma mano o no.
-Podemos luego solicitarle que trate de escribir la misma serie de números pero con la otra mano. Un niño diestro bien organizado debería presentar gran dificultad para efectuar los números con la mano izquierda presentando inversiones frecuentes.

-Otras pruebas de verificación: descorchar una botella, pegar etiquetas, manejar herramientas, cortar con tijeras, encaje de puzzles...

Dominancia ocular:
-Una de las pruebas clásicas es la del papel perforado. Puede utilizarse cualquier material que pueda manejar el niño y que tenga un pequeño agujero central. Se le pide que en posición de pie sostenga con los brazos estirados el papel perforado. A esta distancia se le dice que trate de mirar a través del agujero algún punto situado detrás (puede ser el propio evaluador). La siguiente instrucción es que vaya acercando poco a poco el papel a la cara hasta tocar la misma. Esto debe hacerlo sin dejar de mirar por el agujero enfocando al punto fijado. Una vez que el papel llega al rostro el niño ha situado el agujero frente al ojo dominante.

-Puede también evaluarse la dominancia ocular con calidoscopios o tubos pidiendo al niño que mire a través de ellos. El ojo en el que se sitúa el objeto es el dominante.

Dominancia de pie:
Las pruebas clásicas comprenden un amplio repertorio como chutar una pelota o mantenerse durante un tiempo a la pata coja sin moverse. En ambos casos la pierna con la que se chuta o la que sostiene el cuerpo suele ser la dominante.

Dominancia auditiva:
Es, sin duda, a la que menos atención se ha prestado y, a su vez, la que puede presentar mayor variabilidad según la tarea a efectuar.
Las pruebas más sencillas consisten en entregar algún objeto con ruido tenue (auricular, reloj u otro) y pedirle que escuche atentamente. La oreja hacia la que dirige el objeto es la dominante.